Este trabajo tiene como objetivo presentar la asistencia e investigación efectuadas en una población en extrema vulnerabilidad psicosocial, llevada a cabo por la cátedra II de Psicoanálisis: Escuela Inglesa de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. En cuanto a las actividades de investigación, en este trabajo sólo se hará una mención de las diversas líneas de investigación que se efectúan, enfatizando en las investigaciones que se realizan en el contexto de una beca doctorado y una beca maestría (Programación UBACyT 2008-2010).
Enfrentados al desafío de verificar la actualidad de nuestro marco teórico, la Teoría de las Relaciones Objetales, se implantó en 1990 el Servicio de Psicología Clínica de Niños. El mapa político, económico y social de la Argentina en el momento de constitución del Servicio y en la actualidad, señala niveles altos de exclusión y pobreza. Como profesores y docentes de una universidad pública, este contexto urgió la necesidad y el desafío continuo de trabajar conjuntamente con la comunidad a la que la Universidad pertenece, teniendo presente una diversidad de realidades y procurando generar nuevos interrogantes sobre la práctica. El objetivo de la cátedra y del Servicio es la transmisión y la producción de un conocimiento que reconozca las particularidades destacando potencialidades, aún en contextos de desamparo institucional y pobreza extrema.
La cátedra, además de ser un espacio de formación profesional, brinda asistencia psicoterapéutica a niños que no se encuentran incluidos en políticas públicas de asistencia en el campo de la salud mental. Las investigaciones sistemáticas sobre la población consultante posibilitan generar y mejorar dispositivos de atención (Slapak et al., 2009).

Es necesario definir el concepto de vulnerabilidad psicosocial, ya que por su ubicuidad en comunicaciones de diversa índole, corre el riesgo de perder especificidad. El concepto de vulnerabilidad es entendido como "un proceso multidimensional que confluye en el riesgo o probabilidad del individuo, hogar o comunidad a ser herido, lesionado o dañado ante cambios o permanencia de situaciones externas y/o internas" adversas (Busso, 2001, pág. 8). Es un concepto dinámico y extenso, que no es igual a los conceptos de pobreza o marginación, aunque los incluye. Estos últimos se refieren a situaciones de carencia efectiva y actual, mientras que la vulnerabilidad trasciende esta condición de presente, proyectando a futuro la posibilidad de padecerla a partir de ciertas debilidades que se constatan en el mismo.
En su sentido amplio la noción de vulnerabilidad psicosocial incluye dos situaciones (Gavilán, et al., 2006):
· la de los "vulnerados", que se asimila a la condición de pobreza, marginalidad y exclusión, es decir la de aquellos que ya padecen una carencia efectiva que implica la imposibilidad actual de sostenimiento y desarrollo, y una debilidad a futuro a partir de esta incapacidad;
· y la de los "vulnerables", para quienes el deterioro de sus condiciones de vida, la precariedad de estrategias internas y el descuido no están definitivamente materializados, sino que aparecen como situaciones de alta probabilidad en un futuro cercano a partir de las condiciones de fragilidad que los afecta.
La vulnerabilidad psicosocial se expresa de varias formas, ya sea como fragilidad e indefensión ante cambios y dificultades producidos en el entorno; como desamparo institucional desde el Estado que no contribuye a fortalecer ni cuidar sistemáticamente a los ciudadanos; como debilidad interna para afrontar los cambios necesarios del individuo o comunidad para aprovechar el conjunto de oportunidades que se le presenta; como inseguridad permanente que paraliza, incapacita y desmotiva la posibilidad de pensar estrategias y actuar a futuro para lograr mejores niveles de bienestar. De esta manera, la noción de vulnerabilidad surge de la interacción entre una constelación de factores internos y externos que convergen en un individuo, hogar o comunidad particular en un tiempo y espacio determinado (Busso, 2001).
Las poblaciones en condiciones sociales y económicas adversas son las que están expuestas a mayores riesgos. Precisamente los niños constituyen un grupo poblacional particularmente vulnerable a los cambios en el contexto socioeconómico y al impacto de acontecimientos significativos sobre la calidad y los estilos de vida de su entorno familiar y comunitario (OMS, 2001). La población infantil es uno de los grupos más afectados por su doble indefensión, la pertinente al momento evolutivo y a la desigualdad social (Luzzi, 2005)
Según datos provenientes de UNICEF e INDEC, además de los riesgos propios de cada ciclo vital, los indicadores que se relacionan con la situación de los hogares dan cuenta de altos niveles de vulnerabilidad dentro del grupo de niños y adolescentes en Argentina (INDEC, 2003).
Los datos del INDEC provenientes de censos nacionales y de la encuesta permanente de hogares señalan que, en 2001 el 52.5% de la población que reside en hogares con ingresos insuficientes está constituida por niños y adolescentes.
En consonancia con estos datos, los resultados del estudio epidemiológico realizado en la ciudad de Buenos Aires en 2007, en el marco del proyecto: "Problemáticas de Salud Mental en la Infancia" realizado por siete Unidades Académicas de Psicología del país con auspicio del Ministerio de Salud de la Nación, señalan que el 4.3% de niños que se incluyen en la categoría de muy alta vulnerabilidad y el 10.7% en la categoría de vulnerabilidad. Es decir, el 15% de los niños que viven en la ciudad de Buenos Aires, se encuentran en condiciones de vulnerabilidad psicosocial; los cuales requieren planificar servicios y recursos que permitan asegurar oportunidades de atención adecuadas a la índole de sus problemáticas. En relación a las evidencias que pueden extraerse del estudio, queda claramente de manifiesto el peso que adquieren los determinantes sociales como factores asociados con problemas comportamentales de los niños, pues se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre variables tales como el nivel socioeconómico, el nivel de instrucción de ambos progenitores, el nivel de hacinamiento, la repitencia escolar y el tipo de grupo familiar (De Lellis, et al., 2008).

En cumplimiento de las actividades de extensión a la comunidad, la Segunda Cátedra de Psicoanálisis: Escuela Inglesa, creó en 1990 el Servicio de Psicología Clínica de Niños (SPCN), ubicado en la Regional Sur de la UBA (Avellaneda), y desde 2007 también brinda asistencia en la Regional Norte (Martínez), ambos partidos del conurbano bonaerense.
Este servicio social universitario, surgió en el marco de un proyecto institucional más amplio de la Facultad de Psicología, que fue el Programa de Epidemiología Social y Psicología Comunitaria, diseñado en 1988 por las autoridades de la Facultad de Psicología con el explícito propósito político y académico de romper el aislamiento de la unidad académica con respecto al entorno social, con sede en la Regional Sur de la UBA (Avellaneda) (Luzzi, 2008).
El SPCN brinda, de manera gratuita, asistencia psicoterapéutica psicoanalítica a niños entre 3 y 13 años de edad y a sus padres o adultos responsables, que no cuentan con obra social ni cobertura de salud.
La asistencia y la investigación se enmarca en la Teoría de las Relaciones Objetales (Klein, 1952), marco conceptual también de las actividades docentes y de investigación, idóneo para comprender las "patologías actuales" de los niños.
Desde los inicios, el SPCN privilegia la psicoterapia psicoanalítica grupal para la asistencia de los niños y los grupos de orientación a padres o adultos responsables, que funcionan en el mismo día y horario.
En la década de los 60’ y comienzos de los 70’ la psicoterapia de grupo de niños y adolescentes se extendió en Argentina y muchos terapeutas, comprometidos con la posibilidad de instrumentar el pensamiento analítico en los grupos, comenzaron a trabajar intensamente en los servicios hospitalarios con grupos psicoanalíticos de niños y adolescentes. Como plantea Pavlovsky (1987, p. V) "esta nueva generación contribuyó a superar provechosamente el par antitético "psicoanálisis individual- psicoterapia de grupo", que parecía impedir una mayor extensión y crecimiento de la psicoterapia infantil" (Luzzi, 2009b)
Desde el SPCN se intentó recuperar y generar una continuidad con aquellas experiencias hospitalarias que, por su alto compromiso social y comunitario, la dictadura militar había cercenado en Argentina. Asimismo, se debía probar la eficacia y actualidad de ese modelo de trabajo en las condiciones sociales de inicios de década de los 90’ (Luzzi, 2009b)
La experiencia acumulada en casi veinte años de asistencia continua nos permite sostener que la psicoterapia psicoanalítica de grupo en niños, complementada con la implementación de grupos de orientación a padres o adultos responsables que funcionan en paralelo, permite detectar no sólo mejorías en la sintomatología de los niños y en la capacidad de contención emocional de sus padres o adultos responsables, sino auténtico cambio psíquico. Esta afirmación está sostenida por investigaciones sistemáticas sobre eficacia terapéutica llevadas a cabo a partir de 1998, en grupos de niños entre seis y ocho años de edad y sus padres o adultos responsables. Se observa que en la mayoría de los casos se produjeron modificaciones a partir de la asistencia al tratamiento grupal. Los cambios producidos tanto en niños como en los adultos responsables presentan características específicas en cada caso; no obstante, puede afirmarse que en general, tanto en los niños como en los adultos se observa, luego de seis meses de tratamiento, una mayor integración con sus pares y enriquecimiento en sus producciones. Asimismo, se producen cambios en lo que se refiere a la relación con el terapeuta; mientras los adultos tienden a mejorar la relación en ese lapso, en los niños es esperable la emergencia de transferencia negativa (Slapak et al., 2002).
Los procesos analizados dan cuenta de que la psicoterapia psicoanalítica grupal de niños, complementada con grupos de orientación a los adultos responsables, es un dispositivo de elección favorable para el logro de cambios en niños de esta franja etaria, pertenecientes a hogares pobres y empobrecidos (Luzzi, 2009 b).
Asimismo, en el SPCN se implementan psicoterapias individuales, vinculares y familiares en los casos que así lo requieren (predominio de funcionamiento de la parte psicótica de la personalidad, duelos recientes, situaciones traumáticas recientes de alto impacto). En la mayoría de los casos estas psicoterapias son complementadas posteriormente con una experiencia psicoterapéutica grupal.
Además de la función estrictamente clínica, las problemáticas planteadas por la población asistida impulsaron la necesidad de desarrollar estudios sistemáticos que indagaran las características sociodemográficas, psicopatológicas y psicosociales. A la vez, resultó de interés realizar estudios continuos sobre la eficacia de las estrategias psicoterapéuticas implementadas, tanto de la psicoterapia grupal e individual de niños, como de los grupos de orientación a padres. Dichas indagaciones se enmarcaron en sucesivos proyectos financiados por UBACYT desde el año 1994.

Los estudios desde la perspectiva epidemiológica se realizan sistemáticamente a partir de 1998, mediante la administración y análisis del Child Behaviour Check List (Ackenbach, 1963, versión de Corina Samaniego), que recoge la percepción de los adultos responsables respecto de los síntomas manifiestos de los niños; y un Inventario de sucesos de vida (Berden, G. F.; Althaus, M. & Verhulst, F., 1990) que indaga los eventos vitales de posible impacto negativo acontecidos en los últimos 6 meses anteriores a la consulta. Estos datos complementan la información recabada en la anamnesis y la historia clínica de cada paciente.
El análisis de los datos señala que los problemas o síndromes predominantes en la población clínica del SPCN son el síndrome "externalizante" (agresividad y conducta antisocial), que aumenta a lo largo de los años en ambos sexos; el síndrome "internalizante" (ansioso-depresivo, retraimiento y queja somática), que aumenta en los últimos años en las mujeres y los "problemas de atención", que se expresan sobre todo en dificultades en el rendimiento escolar. Respecto de las diferencias con la población normativa, la población clínica masculina del SPCN presenta valores superiores a los de la población normativa en "conducta antisocial", encontrándose diferencias estadísticamente significativas. La media de puntajes totales de la población clínica femenina es superior a la de la población normativa (valor próximo a ser estadísticamente significativo). En esta población clínica femenina se encontraron puntajes mayores a los de la población normativa, con diferencias estadísticamente significativas, en las escalas "retraimiento", "conducta antisocial", "problemas de atención", "agresividad" y "externalizante". Respecto de la asociación con variables sociodemográficas, se obtuvieron valores estadísticamente significativos en la asociación de las escalas "ansioso-depresivo", "conducta antisocial", "problemas de pensamiento", "retraimiento", "internalizante" y "externalizante" con relación al sexo del niño; respecto de las escalas "ansioso-depresivo", "problemas de pensamiento", "retraimiento" e "internalizante", se observaron medias mayores para las mujeres; en cambio con referencia a "conducta antisocial" y "externalizante" los valores mayores fueron para los varones. Se encontró asimismo asociación entre "problemas de atención" e índice de hacinamiento (Slapak et al, 2004).
Respecto de las niñas, si bien es menor el porcentaje de mujeres llevadas a la consulta por problemas comportamentales, es sugerente el aumento de patología en comparación con los varones, aún en síndromes en los que éstos últimos tienen valores altos. En las niñas se detecta además indicadores de angustia y depresión, que no son motivo de consulta por ser de menor impacto para la escuela y la familia.
La cantidad de niños de 11 y 12 años derivados para su atención ha ido decreciendo en los últimos años. Se infiere, a partir de datos de las historias clínicas y de referencias de docentes, directivos y personal técnico de las escuelas, que esto puede deberse a la derivación de los niños problemáticos de esa edad a otras instituciones del sistema educativo - escuelas especiales - e, incluso, ser resultado de una expulsión del sistema. Esas referencias indican que comienzan a manifestarse con inquietante frecuencia problemas con la ley en niños de esas edades, que demandan su derivación precoz al sistema judicial. Asimismo, se registra un incremento del trabajo infantil, que incluye el cuidado de hermanos menores en el caso de las mujeres y, consecuentemente, el abandono de la escolaridad.
En la actualidad se están procesando los datos que permitirán efectuar un estudio de la población clínica desde la perspectiva epidemiológica, considerando una serie histórica de 12 años.
Este tipo de estudios nos permite año a año, conocer en profundidad las características intrínsecas de la población atendida, impulsando la implementación de nuevas estrategias asistenciales y comunitarias.

En los inicios del SPCN, los padres o adultos responsables acudían para pedir un turno, generalmente por derivación de las escuelas. En la medida en que se comenzaron a detectar reiteradas ausencias en los turnos asignados, pero fundamentalmente a partir del empeoramiento sustancial de las condiciones socioeconómicas a mediados de los 90’, se efectuaron modificaciones en la modalidad de admisión. Se implementó un sistema de admisión inmediata; en el mismo momento en el cual el padre o adulto responsable acude a solicitar un turno es recibido por un admisor. Se efectúa una entrevista cuyo objetivo principal es la recepción del pedido de asistencia psicológica y la presentación e instalación del encuadre de trabajo. Se relevan los datos de filiación del niño y sus padres, la fuente de derivación y el motivo de consulta. En esa instancia se administra a los padres el cuestionario Child Behaviour CheckList, (Ackenbach, 1963, versión de Corina Samaniego), que como ya fuera explicado aporta datos de los seis últimos meses de vida del niño y su entorno, desde la perspectiva del adulto informante. Si bien su administración es a los fines de la investigación sobre la población clínica desde la perspectiva epidemiológica, su aplicación en la instancia de admisión está encarada como un dispositivo clínico. Las respuestas al cuestionario y la explicitación de los motivos de consulta, permite que los padres o adultos responsables -por lo general derivados "compulsivamente" por alguna institución escolar, sanitaria o judicial, y escasamente por iniciativa propia- tengan la oportunidad de "escucharse" y tomar contacto emocional con los problemas y las situaciones vitales de sus hijos desde una perspectiva diferente.
En la entrevista de admisión los padres suelen concurrir con un informe, que se incorpora a la historia clínica y posibilita el inicio de un contacto fluido con las instituciones que será detallado más adelante.
En la experiencia del Servicio, las características "inclusivas" de la entrevista de admisión inciden positivamente en la continuidad de la vinculación, a lo que se agrega que el turno que se otorga para la evaluación psicológica no va más allá de los quince días posteriores a la admisión.
La modalidad de admisión inmediata facilitó un incremento considerable en las consultas y disminución de las deserciones.
Otra decisión del equipo fue acotar el tiempo del proceso de evaluación diagnóstica para facilitar la pronta inclusión en los dispositivos terapéuticos, reduciendo así factores de deserción. En los inicios del SPCN, se incluía la administración de tests proyectivos gráficos a los niños. Actualmente la evaluación diagnóstica comprende la entrevista de admisión, la anamnesis con los padres para recabar los datos de la Historia Clínica; una entrevista con el niño/a en la cual se administra una Hora de Juego Diagnóstica y el test de Dibujo Libre; la administración del MIPS (Millon, 1994) a los padres o adultos responsables, que orienta en la detección de dificultades en la contención emocional de sus hijos y que se incluye en esta instancia del proceso de evaluación para que el padre o adulto responsable pueda iniciar una experiencia reflexiva sobre sí mismo, su trayectoria personal, familiar y social, objetivo de los grupos de orientación a padres y adultos responsables. Finalmente, el proceso de evaluación culmina con la entrevista de cierre con los padres o adultos responsables y con el niño, separadamente. Si se indica tratamiento, previa aclaración sobre sus condiciones, los adultos responsables deben firmar un "Consentimiento Informado"; que supone aceptar las condiciones de asistencia psicológica que se les brindará y que da cuenta del encuadre del servicio; se comprometen a concurrir en el día y horario establecido, a entrevistas de seguimiento y control y no tener más de dos ausencias consecutivas sin aviso previo, por razones válidas. En caso contrario tendrá lugar una entrevista a los fines de la reincorporación, en la que el objetivo es aclarar y comprender lo sucedido. Asimismo deben dar conformidad para que los datos sean utilizados a los fines de la investigación y la docencia, comprometiéndose el SPCN a resguardar las normas de confidencialidad que la ética profesional prescribe.
Al finalizar la evaluación psicológica se confecciona un informe que el padre o adulto responsable entrega a la escuela (o a la institución que ha derivado al niño para su atención: poder judicial, sistema sanitario, organizaciones de la comunidad), que también mantiene el resguardo de la confidencialidad.
Estandarización de la Historia Clínica: en 1996 se encaró un estudio de las historias clínicas integrando perspectivas psicológicas y sociológicas en el marco de un Taller Interdisciplinario organizado por la 2da. Cátedra de Psicoanálisis: Escuela Inglesa y por la Cátedra de Metodología y Técnica de la Investigación Social (Dra. R. Sautu), Facultad de Ciencias Sociales - U.B.A. A partir del análisis de contenido de historias clínicas del Servicio se elaboró un protocolo de historia clínica codificable, que permitió la construcción de una base de datos que se actualiza de manera continua, apta para encarar estudios sistemáticos cualicuantitativos.
La Historia Clínica estandarizada contiene una ampliación del motivo de consulta, historia evolutiva del niño desde su nacimiento, el recorrido escolar, referencias al inicio y posterior evolución del vínculo entre los padres, condiciones sociales de vida (ambiente físico en el que viven, recursos económicos, situación laboral de los padres entre otros) haciendo hincapié en la situación actual del niño y su entorno.

A mediados de la década de los 90’, irrumpieron en el SPCN los "casos sociales": familias desbordadas por situaciones de violencia y desamparo social, niños en riesgo de exclusión del sistema educativo y condiciones precarias de salud física y psíquica.
Si bien desde los inicios se pensó la asistencia en el SPCN con la inclusión de estrategias de conexión con las escuelas y demás instituciones de la comunidad, el empeoramiento progresivo y alarmante de las condiciones sociodemográficas de la población requirió el mejoramiento de las mismas.
A modo de ejemplo se detalla el trabajo interdisciplinario con las escuelas, que son las instituciones que mayormente derivan pacientes al SPCN.
Se mantiene un contacto fluido con las escuelas a partir de la instancia de derivación de niños al Servicio para su evaluación y eventual tratamiento: autoridades escolares, docentes y personal técnico profesional de los equipos de orientación escolar. En la instancia de admisión se entrega a los padres o adultos responsable, un protocolo que deben llevar a la escuela a la que el niño concurre, para ser completada por su docente, en el que se relevan datos sobre la situación del niño en la escuela desde la perspectiva del maestro, además de indagar sobre características y perspectivas del contexto institucional en su vinculación con el niño. Al finalizar la evaluación diagnóstica, se entrega a los padres en sobre abierto un informe para la escuela o institución que efectuó la derivación.
Asimismo, en el mes de noviembre se entregan a las escuelas informes escritos actualizados de todos los niños en psicoterapia, indicando evolución y pronóstico.
Quizás la tarea más enriquecedora vinculada a las instituciones escolares y que da cuenta del trabajo en red que se procura sostener, es el seguimiento conjunto que se hace de los pacientes. Se puede realizar telefónicamente, vía mail y más específicamente mediante encuentros de trabajo en sede escolar o en la sede del Servicio. Resultan muy productivas para solucionar situaciones que afectan las relaciones vinculares, la permanencia de los niños en la escuela, entre otras problemáticas. Asimismo, la profundización de las relaciones entre escuela, familia y Servicio permite ampliar las perspectivas sobre el funcionamiento emocional y cognitivo de nuestros pacientes, sus familias y los vínculos con las instituciones a las que concurren. Al mismo tiempo, nos permite acceder a un mejor conocimiento de las problemáticas que aquejan a los docentes, de su capacidad, dificultad y posibilidad de contención emocional de los niños. En tal sentido, la tarea que se realiza con los docentes y con los equipos técnicos y profesionales de las escuelas apunta a desarrollar las posibilidades de contención emocional de los niños en circunstancias como las actuales, en las que se ve dificultada o atacada la reflexión y predominan las acciones punitivas y expulsivas.
El conocimiento de las problemáticas que afectan a los docentes en el cumplimiento de su función específica nos implica al mismo tiempo en la necesidad de reflexión continua junto a ellos, y se traduce en la organización de talleres de reflexión en las escuelas, a pedido de los directivos, docentes y personal técnico de las escuelas

Al finalizar la década de los 90’ se ampliaron las estrategias de intervención psicoterapéuticas, incluyéndose psicoterapias individuales, familiares y vinculares porque se registró un incremento de consultas por manifestaciones de violencia asociadas a rasgos psicóticos y consultas por niños con riesgo suicida. Se invitó a participar a la cátedra de Rorschach (Facultad de Psicología, UBA) y bajo la supervisión de la Prof. Alicia Passalacqua, aplicaron el test de Rorschach a todos los niños que iniciaron psicoterapia. Se realizó un trabajo conjunto y sistemático con la Cátedra de Rorschach, en el interés compartido de profundizar en los indicadores psicopatológicos y de riesgo suicida de los niños con conductas violentas que son asistidos en el SPCN. Los resultados fueron publicados en revistas nacionales e internacionales, alentados por el progresivo cambio psíquico que manifestaban los niños asistidos en psicoterapia grupal e individual, tal como se detectó en el retest que se efectuaba sistemáticamente al año de iniciada la psicoterapia. (Slapak et al., 2000)
A comienzos de la década del 2000 se comenzó a asistir a niños desnutridos, con patología severa como HIV-SIDA, enfermedad oncológica, niños con trastornos generalizados del desarrollo que a los seis años, habiendo cumplido los dos años de asistencia psicológica en hospitales, habían quedado por fuera del sistema público de salud.
A partir de la investigación continua sobre las estrategias terapéuticas, se invitó a participar de la asistencia a profesionales de la Carrera de Musicoterapia de la Facultad de psicología de UBA. Luego de algunas dificultades iniciales, a partir de 2007 se comenzó a trabajar en conjunto con la cátedra Musicoterapia II de la Carrera de Musicoterapia, a cargo de la Prof. Karina Ferrari, a fin de reanudar la asistencia de musicoterapia implementada en el SPCN en el año 2002 y que fuera discontinuada por deserción de los profesionales a cargo de los grupos de musicoterapia. Luego de efectuar tareas conjuntas de planificación, los musicoterapéutas comenzaron a asistir a las reuniones de supervisión del SPCN (reuniones semanales de cuatro horas reloj) con el fin de tomar conocimiento de las características de la población clínica y el encuadre del SPCN al que se iban a integrar. Al poco tiempo se conformó el equipo de musicoterapia, que en forma complementaria a los tratamientos psicoterapéuticos efectuados en el SPCN, comenzó a atender a niños con patología orgánica grave (cardiopatías, HIV-SIDA, leucemia en remisión, enfermedad oncológica activa, trastornos generalizados del desarrollo y mutismo selectivo).
En las reuniones de supervisión se constata el aceleramiento de los procesos de remisión sintomática y cambios en los mecanismos de defensa a partir del trabajo interdisciplinario.

Investigación sobre las estrategias implementadas

La asistencia psicoterapéutica de poblaciones en condiciones de riesgo social, potencian la necesidad de estudiar las estrategias psicoterapéuticas utilizadas para su tratamiento.
Dicha necesidad impulsó a realizar estudios continuos sobre la eficacia de las estrategias psicoterapéuticas implementadas, tanto de la psicoterapia grupal e individual de niños, como de los grupos de orientación a padres. Dichas investigaciones se enmarcaron en sucesivos proyectos financiados por UBACyT desde el año 1994.
Actualmente están en curso dos investigaciones que tienen como objetivo: 1) perfeccionar un método de evaluación del proceso psicoterapéutico psicoanalítico en niños y en sus padres o adultos responsables incluidos en grupos de orientación y analizar características de la población clínica consultante (P047, UBACyT, Programación 2008/2010; Directora: Sara Slapak); y 2) estudiar el cambio psíquico de niños que reciben psicoterapia psicoanalítica grupal y su relación con la capacidad de la contención emocional de adultos responsables y de educadores (P415, UBACyT, Programación 2008-2010; Directora: Ana María Luzzi).
En este trabajo sólo se mencionarán dos investigaciones beca UBACyT, una de maestría y otra de doctorado, que también surgen como respuesta a preguntas emergentes de la práctica clínica, esto es, en la búsqueda de un mayor conocimiento necesario para el mejoramiento en las estrategias asistenciales.
La beca UBACyT de maestría tiene como objetivo efectuar un estudio descriptivo del juego de niños entre 6 y 8 años de edad en el contexto de la psicoterapia psicoanalítica grupal. Desde el marco teórico que guía la investigación y la asistencia, el juego es entendido como indicador de salud mental en los niños. (Klein, 1929). Por consiguiente, nuestro interés se focaliza en estudiar aquello propio del niño, en tanto el juego es el modo de expresión simbólica de deseos, fantasías y experiencias, y su inhibición indica patología (Klein, 1926). Asimismo, partiendo de la hipótesis de que los padres o adultos responsables de la crianza favorecen o mitigan la patología de los niños, se investiga la capacidad de "contención emocional" de los adultos responsables incluidos en grupos de orientación, con el fin de determinar si existe una relación entre esta capacidad y la evolución del juego de los niños en tratamiento. Para definir el constructo "contención emocional", se ha considerado la conceptualización de D. Winnicott (1960) relacionada con las funciones de la madre o sustituto, para el desarrollo emocional de los infantes: holding (sostén), handling (manejo) y la presentación gradual de la realidad; y el concepto de "capacidad de reverie" propuesto por W. Bion (1962), que consiste en captar y decodificar los datos de los sentidos del bebé y devolvérselos desintoxicados y dotados de significación.
Estas conceptualizaciones posibilitan definir la "contención emocional" como la capacidad de los padres o adultos responsables para: a) facilitar y propiciar el desarrollo emocional de sus hijos, tolerando la expresión de afectos y angustia y b) observar y registrar las necesidades, obstáculos y logros en el crecimiento emocional de los niños.
La muestra está conformada por 10 niños que concurren a psicoterapia psicoanalítica grupal y sus padres o adultos responsables incluidos en grupos de orientación en el SPCN.
El diseño es de caso único, y se utilizan estrategias metodológicas probadas en sucesivos proyectos.
Los primeros resultados analizados indican que la continuidad y estabilidad del encuadre terapéutico constituye una variable directamente relacionada con el despliegue de la capacidad lúdica de los niños, y con la posibilidad de los padres para involucrarse en la problemática de sus hijos. Recuérdese que la mayoría de los niños son derivados por instituciones, es decir, el motivo de consulta del niño no constituye una preocupación para los padres o adultos responsables.
Se ha observado que es la continuidad, el análisis de "las transferencias" (con el terapeuta, los pares y el grupo) y la posición abstinente del terapeuta, los factores que coadyuvan para la generación de la confianza en el ambiente terapéutico, factor fundamental y necesario para el despliegue de la capacidad lúdica.
En el caso de los niños, esta confianza en el equipo terapéutico (terapeuta y observador) y en los pares, permite que los niños comiencen a expresar sus emociones, pensamientos y conflictos a través del juego y las verbalizaciones que lo acompañan.
En los padres, también se observó esta relación entre continuidad en el encuadre y la confianza en el equipo terapéutico y los integrantes del grupo. Las intervenciones del terapeuta que apuntan a delimitar el encuadre y propician la actividad reflexiva, favorecen que los padres o adultos responsables comiencen a identificarse empáticamente con el hijo en tratamiento y se impliquen en su problemática. (Luzzi et al., 2010).
La permanente delimitación y marcación del encuadre constituye una intervención de rigor en una psicoterapia basada en la Teoría de las Relaciones Objetales, y es aún más necesario, cuando se trata de una población en condiciones de extrema vulnerabilidad, sujeta a situaciones traumáticas a repetición y a cambios bruscos en sus condiciones de vida.
Por consiguiente, es indispensable considerar la necesidad de enfatizar en los grupos de orientación -sobre todo en los inicios del proceso terapéutico- las intervenciones del terapeuta que apuntan a delinear y sostener el encuadre.
Partiendo de la hipótesis que los estudios epidemiológicos permiten contextuar los resultados de las investigaciones cuali-cuantitativas; en ocasiones, la discontinuidad en los tratamientos, o incluso las deserciones y abandono de los mismos, se deben no sólo a resistencias o falta de compromiso de los adultos responsables de los niños, sino también a cuestiones socio-económicas, como falta de recursos para concurrir (o acceder al lugar), o por razones laborales o de salud que impiden llevar al niño a su tratamiento. En ese sentido, forma parte de la responsabilidad profesional adecuar las características del encuadre, de modo que se constituya en un marco flexible pero que al mismo tiempo conserve las características esenciales que le permitan al niño y a su adulto responsable reconocerlo como "un espacio diferenciado y constante", que le posibilite conectarse consigo mismo y desarrollar su capacidad de reflexión o "mentalización". (Luzzi, Bardi, 2009)
La beca UBACyT de doctorado tiene como objetivo estudiar el cambio de los niños en los distintos momentos del proceso psicoterapéutico psicoanalítico grupal e individual, a fin de particularizar la especificidad de la psicoterapia psicoanalítica grupal.
El marco conceptual que sustenta la investigación y la práctica clínica, incluye conceptualizaciones kleinianas y postkleinianas. Se consideran fundamentales las teorizaciones de M. Klein acerca de la situación transferencial (Klein, 1951) y los conceptos centrales de la teoría de las posiciones (Klein, 1952). En relación al concepto de cambio en el proceso psicoterapéutico, se toman en cuenta hipótesis de Klein: el juego como expresión fundamental de los conflictos psíquicos de los niños; las acciones, las actitudes corporales, las emociones y el habla, equivalentes a las asociaciones verbales del adulto en el tratamiento psicoanalítico. También se incluyen los criterios de finalización del análisis, destacados por Klein a lo largo de su obra, entre ellos, la disminución de la angustia que posibilita el acceso a la palabra y permite la verbalización de los propios conflictos psíquicos (Klein, 1923, 1949). Es relevante la teoría de los grupos de Bion (Bion, 1959) y las hipótesis de D. Meltzer acerca de constitución del Superyo e Ideal del Yo que destacan la posibilidad de la transformación y el cambio de valores a través del proceso de socialización e inserción en la cultura (Meltzer, 1968).
La muestra está conformada por 4 niños que concurren a psicoterapia psicoanalítica individual y 4 niños que concurren a psicoterapia psicoanalítica grupal en el SPCN. El diseño es de caso único. La metodología se compone de estudios cualitativos y cuantitativos.

A) En el estudio cualitativo se utilizan distintas estrategias metodológicas, una de ellas es la codificación de los registros observacionales textuales de sesiones de psicoterapia psicoanalítica grupal y de transcripciones de sesiones de psicoterapia individual. Los códigos fueron construidos teniendo en cuenta el marco teórico, y aplicados a las transcripciones de las sesiones grupales e individuales, y conforman un Manual de Códigos probado en investigaciones anteriores (Slapak et al., 2003). Están agrupados en familias de códigos, y en esta investigación se consideran las siguientes: Encuadre e intervenciones del terapeuta; Tipos de relación con el terapeuta; Tipos de relación con pares; Acciones y acting- in; Juegos; Dibujos; Verbalizaciones.
B) En el estudio cuantitativo se analiza la frecuencia de los códigos aplicados a sesiones de psicoterapia grupal e individual en niños, con la asistencia del paquete informático Atlas- ti en sus funciones de búsqueda y recuperación de información.

Los resultados preliminares del estudio de las frecuencias de códigos nos permiten una primera evaluación sobre las diferencias y semejanzas entre los dos procesos psicoterapéuticos. Se observa una mayor frecuencia en todas las familias de códigos del proceso individual comparado con el grupal y una amplia diferencia en la familia de códigos Verbalizaciones. La familia Relación con Terapeuta, en el proceso individual tiene una mayor frecuencia que en el grupal, pero si a esta se suma la frecuencia de la familia Relación con Pares, la diferencia no es significativa (Ramos et al., 2009). Concordante con las conceptualizaciones teóricas acerca de las múltiples transferencias presentes en los tratamientos grupales, a diferencia de la transferencia centrada en la figura del analista en los tratamientos individuales (Rojas, 1999; Bernard, 1988).
El objetivo principal de la actividad investigativa es contar con un método que permita evaluar las estrategias clínicas utilizadas y encontrar indicadores de cambios en el proceso psicoterapéutico individual y grupal. La aplicación de categorías a los registros textuales de las sesiones individuales y grupales es un primer paso que amerita ser profundizado, estudiando puntos en común, particularidades y criterios para su implementación. Este tipo de estudio investigativo se propone contribuir al diseño de métodos de evaluación de las prácticas clínicas psicoanalíticas realizadas con niños, sobre todo en servicios asistenciales que atienden la demanda de familias con escasa cobertura y acceso a planes de salud.

A modo de conclusión:

La actividad asistencial brindada a poblaciones en condiciones de extrema vulnerabilidad psicosocial impulsa la necesidad de efectuar estudios sistemáticos con el objetivo de indagar sus características sociodemográficas, psicopatológicas y psicosociales. Las características intrínsecas de esta población urgieron a iniciar una serie de investigaciones con el fin de estudiar la eficacia de las estrategias implementadas, principalmente la psicoterapia grupal e individual de niños y los grupos de orientación a padres.
Al mismo tiempo, los resultados de las investigaciones posibilitaron modificar las estrategias asistenciales sobre la base de estudios empíricos sistemáticos, que se tradujeron en respuestas efectivas a las necesidades de la población clínica.
La modificación en el sistema de admisión de pacientes, la estandarización de las Historias Clínicas, el acotamiento del proceso de evaluación diagnóstica, la inclusión de la interdisciplina en el diagnóstico y en los dispositivos asistenciales, posibilitaron mejoras en la atención que se reflejaron en una mayor adhesión a los tratamientos psicoterapéuticos y la consecuente curva descendente en el porcentaje de deserciones.
Asimismo, aunque desde los inicios se pensó la asistencia en el SPCN con la inclusión de estrategias de conexión con las escuelas y demás instituciones de la comunidad, el empeoramiento progresivo y alarmante de las condiciones sociodemográficas de la población requirió el mejoramiento de las estrategias y el fortalecimiento de los vínculos con las instituciones involucradas en cada caso.
Todas estas acciones desarrolladas por fuera del espacio estrictamente clínico, tienen un efecto terapéutico, en la medida en que tienden a fortalecer la estabilidad y continuidad del encuadre.
Los resultados de las investigaciones realizadas sobre la eficacia de las estrategias psicoterapéuticas implementadas, indican que la continuidad del proceso psicoterapéutico y la estabilidad del encuadre inciden notablemente en el despliegue de la capacidad simbólica de los niños y en la posibilidad de los padres para involucrarse en la problemática de sus hijos. La instalación del encuadre asistencial genera algo más que cambios sintomáticos en los pacientes: inaugura la posibilidad de un espacio mental discriminado, continente apropiado para el registro de la experiencia emocional.
En ese sentido, forma parte de la responsabilidad profesional adecuar las estrategias clínicas y la modalidad del encuadre a las características de una población sujeta a situaciones traumáticas a repetición, a discontinuidades y a cambios bruscos en sus condiciones de vida.

Ackenbach, T. Y Edelbrock, C. (1983) Manual for the Child Behavior Check List and Revised Child Behavior Profile. Burlington, V. T.: University of Bermont. Department of Psychiatry.
Berden G.F.,Althaus M & Verhulst F. (1990): "Major Life events and changes in the behavioural functioning of children". Journal of Child Psychology and Psychiatry 31,6:949-959.
Bernard, M. (1988): Transferencia en grupos terapéuticos. Revista de Psicología y Psicoterapia de Grupos. Vol. II. Buenos Aires
Bion, W. (1959): Experiencias en grupos. México. Ed. Paidós Mexicana.
Bion, W (1962): Un teoría del pensamiento. En Volviendo a pensar. (pp. 150-151) Buenos Aires: Lumen-Hormé.
Busso, G. (2001). Vulnerabilidad social: Nociones e implicancias de políticas para Latinoamérica a inicios del siglo XXI. Documento presentado en el Seminario Internacional "Las diferentes expresiones de la Vulnerabilidad Social en América Latina y el Caribe". Santiago de Chile: Naciones Unidas. Comisión Económica para América Latina y el Caribe – CEPAL. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía CELADE – División Población.
De Lellis C; Martínez Mendoza R; Ramos L; Saumell G; García Poultier, J; Mozobancyk S; Stibel V; Rosales A; Cortina P; Barrios G (2008) Problemáticas de salud mental en la infancia: un estudio epidemiológico. En Memorias de las XV Jornadas de Investigación y Cuarto Encuentro de Investigadores en Psicología del Mercosur. "Problemáticas Actuales. Aportes de la Investigación en Psicología". Tomo II pp. 218 – 220. Facultad de Psicología. UBA. Buenos Aires. ISSN 1667-6750.
Gavilán, M.; Quiles, C. & Cha, T. (2006). Poblaciones vulnerables y escuelas vulneradas. Un desafío para la Orientación Vocacional Ocupacional. Aprendizaje hoy, 65, Año XXVI, 23-31.
INDEC (2003) Situación de los Niños y Adolescentes en la Argentina 1990/2001. Serie Análisis Social, Nº 2. Dirección de Estadísticas Sectoriales del INDEC.
Klein, M. (1926) Principios psicológicos de análisis infantil. En Obras Completas. Tomo I (pp. 137-147). Buenos Aires: Paidós.
Klein, M. (1929). La personificación en los juegos de los niños. En Obras Completas. Tomo I (pp. 205-215). Buenos Aires: Paidós.
Klein, M. (1923): Análisis infantil. Amor, culpa y reparación. O. C. Tomo I. Bs. As. Ed. Paidós. 1990.
Klein, M. (1949): Sobre los criterios para la terminación de un psicoanálisis. Obras Completas. T VI, 273-279. Buenos Aires: PAIDOS-HORMÉ.
Klein. M. (1951) Los orígenes de la Transferencia. Desarrollos en Psicoanálisis. O.C. T III. Bs. As. Ed. Paidós. .
Klein. M. (1952) Algunas conclusiones teóricas sobre la vida emocional del lactante. Desarrollos en Psicoanálisis. O. C. T III. . Bs. As. Ed. Paidós.
Luzzi, A (2005) "Reflexión crítica sobre los conceptos de infancia, adolescencia y tercera edad y su vinculación con los derechos constitucionales". Área temática: Desarrollo Social. Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El Plan Fénix en vísperas del Segundo Centenario. Convocatoria de la Universidad Pública a la Sociedad Argentina. Buenos Aires, Facultad de Ciencias Económicas, UBA, 2 al 5 de agosto de 2005.
Luzzi, A. Bardi, D. (2009) La importancia de la investigación en la clínica actual. Un estudio sobre el juego de niños en el contexto psicoterapéutico. En Ideales Sociales, Psicología y Comunidad. IV Congreso Marplatense de Psicología. Soporte Magnético. ISBN 978-987-544-335-5. Link: http://www.seadpsi.com.ar/congresos/cong_marplatense/iv/
Luzzi, A; Jaleh, M. (2009b) "La psicoterapia analítica de grupo en niños: desarrollos en Argentina". Ponencia libre publicada en Actas del IV Congreso Marplatense de Psicología. Universidad de Mar del Plata, diciembre de 2009. Soporte magnético. ISBN 978-987-544-335-5. Link: http://www.seadpsi.com.ar/congresos/cong_marplatense/iv/
Luzzi, A.; Bardi, D. (2009). Investigación sobre el juego en el contexto de la psicoterapia psicoanalítica grupal de niños en condiciones de extrema vulnerabilidad psicosocial. En "Psicología y construcción de conocimiento en la época". 2do. Congreso Internacional de Investigación de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de La Plata. Soporte Magnético. ISBN 978-950-34-0588-8 Referente nacional e internacional.
Luzzi, A., Bardi, D. (2009) Estudio del juego de niños en el contexto de la psicoterapia psicoanalítica grupal. En: Memorias del I Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, XVI Jornadas de Investigación y Quinto encuentro de Investigación en Psicología de Mercosur. Tomo I. Pp. 68-70. Bs. As. Facultad de Psicología. UBA. ISSN 1667-6750. Tipo de referato: Nacional; arbitro: comité científico; realizado a doble ciegas.
Luzzi, A.; Bardi, D (2010) "El juego de los niños en el contexto de la psicoterapia psicoanalítica grupal. Una población clínica en condiciones de extrema vulnerabilidad psicosocial." Actas de XXVIII Jornadas de Psicoanálisis de Niños y Adolescentes: Juego, sublimación y creatividad, 51-59. Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados. Buenos Aires: 7 y 8 de mayo de 2010.
Meltzer, D. (1968) Estados sexuales de la mente. Bs. As. Ed. Kargieman.
Millon,T.(1994). Millon Index of Personality Styles. San Antonio: The Psychological Corparation. Traducción al español (1997). Inventario Millon de Estilos de Personalidad. Buenos Aires: Paidós.
Organización Mundial de la Salud. (2001) Informe sobre la salud en el mundo. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Organización Mundial de la Salud: Ginebra.
Pavlovsky, E (1987) Psicoterapia de Grupo en Niños y Adolescentes. Buenos Aires: Ediciones Búsqueda. 4º Edición.
Ramos, L.; Cervone, N. (2009) "Psicoanálisis de Niños: Estudios de Procesos Terapéuticos". En: Memorias del I Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, XVI Jornadas de Investigación y Quinto encuentro de Investigación en Psicología de Mercosur. Tomo I. Pp. 96-98. Bs. As. Facultad de Psicología. UBA.
Rojas, M. (1999): La transferencia a la luz del psicoanálisis de las configuraciones vinculares. Acta XV Jornadas Anuales, Asociación Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupo, 43-51. Buenos Aires, Argentina.
Slapak, S.; Cervone, N.; Luzzi, A.; Passalacqua, A.; Menestrina, N.; Simonotto, T.; Padawer, M.; Ramos; L.; Rodriguez Nuñez, M.; Nuñez, A. (2000). Estrategias asistenciales e investigación sobre conductas violentas en niños entre 6 y 12 años. Revista de Psicología. Vol. XVIII. Primer semestre 2000 Nº 1; 5-34. Pontificia Universidad Católica del Perú. Departamento de Humanidades Lima, Perú.
Slapak, S.; Passalacqua, A.; Cervone, N.; Menestrina, N.; Luzzi, A.; Samaniego,C.;Padawer, M.; Nuñez, A.M.; Simonotto, T.; Ramos, L.; Pestana, L.; Grigoravicius, M.; Alvarado, M.; Ferrari, G.; Berenstein, I. (2002): "Cambio psíquico: técnicas e instrumentos de evaluación aplicados a niños que realizan psicoterapia psicoanalítica grupal" (pp. 86-97). PSIC-Revista de Psicologia da Vetor Editora, Vol 3, n° 1, 2002. San Pablo: Vetor Editora Psico-Pedagógica Ltda. ISSN 1676-7314
Slapak, S.; Cervone, N.; Luzzi, A.; D’onofrio, G.; Frylinsztein, C.; Nimcowicz, D. (2003): "Cuestiones metodológicas de construcción y análisis de datos cualitativos: aplicación del Programa Informático Atlas.ti a una investigación empírica en psicoterapia". Revista del Instituto de Investigaciones, Año 8 N° 2. pp. 121-135. Buenos Aires: Facultad de Psicología. UBA.
Slapak, S.; Cervone, N.; Luzzi, A.; Martínez Mendoza, R; Frylinsztein, C; Padawer, M (2004) "Una población clínica de niños del conurbano bonaerense".XI Anuario de Investigaciones. Vol XI, pp.75-82. Buenos Aires: Facultad de Psicología. UBA. 2004. ISSN 0329-5885.
Slapak, S; Luzzi, A, Cervone, N; Padawer, M; Freidin; F; Lanfir, G; Simari, C; Grigoravicius, M; Ramos, L; García Poultier, J; Nimcowicz, D; Wainszelbaum, D; Canale, V; Bardi, D; Stibel, V; Canelo, E; Díaz, N; Pandolfi, M; Seoane, S; Cella, L; Castellano, N; Fama, M; Escalante Leiva, L; Lopardo, C; Carusi, T; Jaleh, M; Ducos, M. (2009) "Asistencia psicoterapéutica en contextos de alta vulnerabilidad social. Una experiencia universitaria". Ponencia presentada en el III Congreso Nacional de Extensión Universitaria. Universidad Nacional del Litoral.
Winnicott, D. (1960) La teoría de la relación paterno filial. En El proceso de maduración en el niño. (pp. 41-63) Barcelona: Laia.