Muchos cuerpos en un cuerpo. La necesidad de la complementariedad
Juan M. Triaca (*)

Si bien es cierto que todo lo humano está atravesado por la cultura en una imbricación indisoluble con lo psíquico y lo biológico, pensamos que en el fenómeno de la drogadicción dicha imbricación adquiere una particularidad tal, que hace que podamos considerarla en este sentido paradigmática.
Entendemos la adicción a las drogas como un complejo proceso que se sostiene sobre una intrincada urdimbre de factores biológicos, psicológicos y socioculturales. Dicha complejidad convoca a la interdisciplina, para que desde la concurrencia de distintos saberes dicho proceso pueda ser interrogado. Utilizamos esta noción de complejo en el sentido de E. Morin; quien nos dice: "designamos algo que, no pudiendo realmente explicar, vamos a llamar "complejo". Por eso es que, si existe un pensamiento complejo, éste no será un pensamiento capaz de abrir todas las puertas, sino un pensamiento donde estará siempre presente la dificultad". (1)
Si bien todos conocemos de las dificultades y desencuentros disciplinarios no debe cejarse en el esfuerzo interdisciplinario que enriquezca nuestros saberes, ya que como bien apunta S. Acevedo de Mendilaharzu: "si bien es innegable el hecho que las monodisciplinas, con su rigor metodológico y su lenguaje específico han desempeñado y desempeñan un papel de jerarquía en el desarrollo científico, éste no puede llevar a aislamientos ni encierros dogmáticos que significarán desconocer la imprescindible concurrencia de múltiples saberes para interrogar problemas complejos".(2)
No debemos repetir, como el adicto y quedar sujetados adictivamente a nuestras teorías y prácticas; debemos ser capaces de tolerar nuestras limitaciones, incertidumbres y enigmas para desde allí rescatarnos en los diálogos. Sería ésta la única manera de poder comprender a un sujeto en su adicción, ya que gobernados por un pensamiento compartimentado y disciplinario, que obedezca en forma exclusiva a un paradigma que rija nuestros pensamientos y concepciones según los principios de disyunción, separación, reducción, es imposible pensar al sujeto.(3)

Desde el dialogo que nos convoca a este encuentro, intentaremos, en un recorte posicional, profundizar en algunos aspectos de la problemática del consumo de drogas.
La interna psiquiátrica también está atravesada por paradigmas; podemos decir que hay muchos "cuerpos psiquiátricos" y muchos "diálogos o enmudecimientos" con el psicoanálisis, la biología y la cultura.
La psiquiatría no queda al margen de las transformaciones. Un universalismo parece alcanzarla. Pero no un universalismo resultante de un curso espontáneo, de un proceso configurativo de diversas directrices y escuelas, sí en cambio un universalismo determinado por la monopolización catastrófica de la capacidad de influir en las clasificaciones psiquiátricas y, por esta vía, en la nosología y formación de nuevos psiquiatras. Hay una superficialización de la enfermedad mental: o es tratada como un disturbio del comportamiento, o como resultante de una alteración neuroquímica.(4)
El preciso momento del consumo nos reconduce a la dimensionalidad de las complejas interacciones biopsicosociales, y a la interdisciplina, ya que si bien podemos tener una/s droga/s con sus efectos particulares, los mismos van a estar condicionados por la dosis, la vía utilizada, la frecuencia, los fenómenos de tolerancia, la personalidad, las expectativas del consumidor en ese momento dado y el contexto ambiental donde se desarrolla este consumo (5).
Como dice Ph. Jeammet a propósito de la "Toxicomanía": "es el encuentro de una personalidad con un producto en una cierta coyuntura"(6). Dicho autor hace referencia a la vulnerabilidad de la personalidad en su doble dimensión, psicológica pero también biológica, mencionando ciertas características biológicas ligadas al temperamento (depresivos, ansiosos, de búsqueda de sensaciones...), o a una particular sensibilidad a ciertas sustancias psicoactivas. Correlaciona también cierto poder específico de las sustancias para generar dependencia con una sensibilidad particular de un individuo a este poder, atribuyéndole un rol relevante a la coyuntura de los acontecimientos y de la actualidad personal, familiar y social en ese (re)encuentro.

esde el punto de la clínica psiquiátrica, frente a cualquier tipo de demanda es de capital importancia realizar una correcta evaluación diagnóstica. A pesar de los importantísimos avances tecnológicos la entrevista sigue siendo el más importante recurso con el que contamos.
De los elementos que surjan de la interrelación con ese otro que nos consulta, de las reflexiones teóricas y de nuestra propia experiencia clínica podremos realizar un examen médico-psiquiátrico que nos permitirá aproximarnos en un corte transversal, a un diagnóstico positivo que fundamentará acciones inmediatas -muchas veces de importancia vital- y nos brindará elementos para instrumentar una estrategia terapéutica longitudinal a mediano y largo plazo.
Cada sustancia posee cierta especificidad en relación a la sintomatología que genera, la combinación de signos y síntomas físicos y psíquicos que resultan de su consumo permitirían orientarse en la identificación de la misma.
De gran importancia es tratar de establecer un vínculo adecuado, que resulte tranquilizador y que genere confianza. El mismo permitirá profundizar en la investigación de la singularidad del sujeto en su consumo: la o las drogas utilizadas, momento y cantidad del último consumo, vía de administración, patrón de consumo (experiencial, ocasional, habitual, dependencia) y el "ambiente" donde se desarrolla el mismo. También se objetivarán: episodios de intoxicación o abstinencia e intentos de controlar o abandonar dicho consumo.
Otro objetivo relevante de la evaluación clínica será el de poder diagnosticar trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, del sueño, psicóticos, amnésicos, etc., previos o inducidos por sustancias; realizar diagnósticos diferenciales con cuadros psiquiátricos funcionales y aproximarnos a un diagnóstico dinámico de la personalidad (7).
También desde el punto de vista clínico - psiquiátrico nos interesa destacar un aspecto que consideramos de relevancia y que hay que tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico. Nos referimos a la comorbilidad entre trastorno mental y abuso de drogas, asociación frecuente donde a veces el trastorno mental es la causa y otras la consecuencia. Numerosas investigaciones epidemiológicas muestran que los trastornos mentales y el abuso de sustancias se presentan juntos con más probabilidad que la predictible al "azar". Esto obliga a la realización de lo que se ha denominado doble diagnóstico (8).
Esta noción de comorbilidad tiene la utilidad de ampliar el campo de comprensión de los trastornos que operando en forma combinada, configuran diferentes cuadros clínicos que requieren respuestas terapéuticas distintas, pero implementadas simultáneamente.
Nadie discute hoy día el concepto de que no existe una única estrategia o un único modelo terapéutico que pueda de manera adecuada resolver todas las necesidades de los pacientes que presentan un uso indebido de drogas. Debe desecharse el mito de la uniformidad, que propone que el conjunto de individuos con un problema de dependencia es homogéneo y, en consecuencia, el tipo de abordaje terapéutico ha de ser similar para todos.
Nos parece que esta concepción borra las diferencias y a la persona con su historia y su subjetividad y cierra las puertas a la comprensión de las motivaciones singulares que el acto de drogarse e incluso el tipo de droga que se elige tiene para cada individuo en un momento determinado de su existencia.
El uso indebido de drogas es un fenómeno complejo y multicausal que debe ser encarado de manera interdisciplinaria. El trabajo en equipo, con una dinámica de constante intercambio se ha mostrado como uno de los recursos más efectivos para intentar resolver las complejas peticiones que, vinculadas a dicha problemática son planteadas por: individuos, grupos familiares o sociales e instituciones (9).

El paradigma de la cocaína

Continuamos el desarrollo del trabajo con el mismo espíritu de mantenernos atentos a que no nos obture un paradigma reduccionista. Tomaremos a la cocaína como ejemplo para profundizar distintos aspectos clínicos y neurobiológicos. Dicha elección se fundamenta en varias razones: por un lado es una de las sustancias de mayor consumo en nuestro medio, varias son las vías utilizadas para su uso, son relativamente frecuentes las complicaciones físicas y/o psíquicas derivadas de su consumo agudo y crónico y porque sobre la base de los avances de la investigación neurobiológica se conocen varias de sus interacciones en el SNC.
En primer lugar cabe la diferencia sustancial del cocaísmo del indígena andino de nuestro continente para el cual, como dice D. Vidart, "...la coca es el eje de su sociabilidad; la impulsora de su cosmovisión de lo humano y lo divino; la lógica del rito y la poesía del mito"(10) del cocainismo en solitario y desenfrenado cada vez más frecuente en nuestra sociedad actual. Como dice M. Corcos: "¿cómo se organiza ese sujeto en la mirada de una sociedad que le atribuye una importancia creciente a la valorización narcisística en detrimento de la relación con el otro, cultivando la performance y el éxito en detrimento de la búsqueda interior y cuyos reperes son atónitos? ... donde incorporar es ser, en el sentido literal e irreductible del término y donde llenarse es el riesgo de vaciarse de una parte del yo en un círculo vicioso sin fin." (11). Muchas veces es éste el lugar de la droga, que se busca para silenciar la angustia de la ausencia y/o brindar la ilusión de una presencia absoluta, que al no satisfacer la búsqueda, perpetúa y agrava el vacío simbólico. Como afirma S. Abadi la droga es usada no para elaborar la pérdida sino para negarla (12).
Nos interesa ahora, desde una perspectiva clínica dejar planteadas algunas interrogaciones. Así, es posible observar cómo, en algunas situaciones hay una modificación del vínculo con la cocaína; cuando se cambia su vía de administración y/o la cantidad, es decir cuando se venía realizando un consumo por inhalación y comienza a fumarse o a inyectarse la cocaína a dosis elevadas. Podríamos paradigmáticamente decir que esto se debe a las modificaciones neurobiológicas a partir de que llegan al cerebro más rápido y mayores concentraciones del producto. No obstante también ocurre que a veces puede haber un efecto de reversibilidad. Recordamos a un paciente el cual "debía" inhalar cocaína "casi todo el día, porque no podía parar". No obstante, cuando comienza a inyectarse dosis mayores: "durante dos o tres días me pasaba sin consumir, no lo necesitaba". Este paciente vive esta situación con culpabilidad, siendo muy severo en sus juicios. Nos preguntamos: ¿será acá el peso de lo psíquico que contraviene la biología?.
Y en esta otra situación clínica, ¿cómo dejar de preguntarnos por las vicisitudes narcisísticas y el "sentido" que tiene para este adolescente de 17 años, fumar "crack"? cuando nos relata: "yo me juntaba con gente mas grande, donde el que no roba, anda de caño". Éstos "amigos" le permitían llevar los autos a los desguazaderos, "y a mi que me encanta manejar", "uno hace porquerías, como no eran míos, darle a 180, y mirar por los espejos los que vienen de atrás y que no te pasen", "me sentía Pele". En otro momento nos cuenta: "me di cuenta que me usaban y que eso no era para mi", luego de esto y frente a un nuevo consumo dice: "no sentí lo mismo, no me pegó igual". Pensamos que él no fue el mismo en ese momento, que el sentido había cambiado y que junto a ese darse cuenta, puede "escuchar a su novia, a su familia" y venir a consultarnos.
O el sentido del consumo en este otro paciente cuando dice: "mis padres me tuvieron y cada uno para su lado, salí yo y dijeron: que vamos a hacer con esto," "al pedo me hicieron"; "mi abuela me contó, no se iban a hacer cargo, me iban a llevar al Consejo del Niño"; "yo me enteré quién era mi madre en 6° de escuela, no lo pude creer"; "dejé la escuela, de ahí a tomar alcohol; no fue por eso." Este paciente, si bien consume cocaína, su droga de "preferencia" es el alcohol, "yo me tomo un litro de vino para arrancar de mañana." Como no pensar a partir de este paciente, en las fallas del "ambiente sostenedor o facilitador" -al decir de Winnicott- y que "la droga" tiene para él una función protectora, " de anestesia", de sus vivencias intolerables de rabia, incertidumbre, vacío, desamparo...

En los últimos años los importantes avances de las neurociencias han contribuido a generar un marco teórico neurobiológico para la comprensión del fenómeno de la adicción a las drogas. Insistimos en que debe tenerse en cuenta que: "no sólo una parte está en el todo, sino que también el todo está en la parte", como dice Morin (13).
Las investigaciones se han centrado en los sistemas dopaminérgicos, demostrando que la mayoría de las sustancias psicoactivas producen la activación - directa o indirecta - del sistema dopaminérgico mesotelencefálico y, más concretamente, del subsistema meso accumbens. Sería éste, el principal sustrato neurobiológico mediador de las respuestas hedónicas provocadas por las sustancias adictivas.
No obstante y a pesar del protagonismo incuestionable del sistema dopaminérgico en los procesos adictivos, son contundentes los trabajos que postulan que existen mecanismos de refuerzo independientes de la transmisión dopaminérgica en el núcleo accumbens, así como también aquellos que evidencian las acciones de determinadas sustancias psicoactivas sobre otras regiones del SNC; las que a su vez también podrían mediatizar sus respuestas a través de mecanismos independientes de la trasmisión dopaminérgica (14).
En referencia a la cocaína, mediante el uso de fármacos marcados con isótopos radioactivos ha sido posible comprobar que ésta actuando sobre el transportador de la dopamina, bloquea la recaptura de la misma desde el espacio sináptico, provocando un "exceso" del neurotransmisor a disposición de los receptores (15).
Luego de un consumo de dosis altas y repetidas de cocaína, la euforia inicial, es seguida de ansiedad, depresión, irritabilidad y con frecuencia lleva a una nueva readministración. El consumo se prolonga, y sólo cesa cuando se terminan los suministros o tiene lugar un estado de tolerancia extrema, donde un nuevo consumo produce escasa euforia, aumenta la ansiedad y la paranoia finalizándose la autoadministración. Al interrumpirse el consumo el estado de ánimo no regresa a una eutímia, sino que la vivencia es de una disforia intensa, el "bajón" o "crash", del cual se busca "salir" a través del sueño o del consumo de otras sustancias (16). Esta situación clínica se correspondería con una depleción de dopamina, dado que se rompe el equilibrio entre la síntesis y la liberación. El consumo crónico de cocaína provoca variaciones de la funcionalidad dopaminérgica, la que estaría condicionada por los procesos de neuroplasticidad los que a su vez pueden relacionarse con los fenómenos de tolerancia, abstinencia o craving.
Por otra parte ha de considerarse de gran importancia el fenómeno de sensibilización cruzada entre diferentes sustancias psicoactivas y el hecho de que estímulos no farmacológicos con acciones facilitadoras de la transmisión dopaminérgica, como el "stress", también produzcan sensibilización y sensibilización cruzada con las sustancias psicoactivas, sugiriéndose que cualquier acontecimiento que produzca una facilitación de la trasmisión dopaminérgica puede generarla (17).
Estos hallazgos provenientes de la neurobiología enmarcados en la complejidad de la clínica del uso problemático deben servir para redoblar esfuerzos interdisciplinarios que permitan profundizar en la comprensión de los aspectos neurobiológicos en juego y su interrelación con el sentido que tiene para un individuo el acto de drogarse, lo que a su vez no puede dejar de correlacionarse con lo social.
Parafraseando a Joyce Mc Dougall también podríamos preguntarnos hasta qué punto los "dolores mentales" serían capaces de influir en el funcionamiento de la neurotransmisión y de este modo crear necesidades de tipo adictivo; así como, hasta que punto las "adicciones" serían capaces de influir sobre la neurotransmisión creando "dolores mentales", en una enigmática fusión circular entre psique y soma?
Pensamos que las respuestas sólo podrán surgir de la encrucijada de ciencias ya que el punto de partida se encuentra en la encrucijada biopsicosocial del ser humano.
Como dijo Eduardo Galeano que dijo Fernando Birri: "Ella está en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzaré. ¿Para qué sirve la utopía? Para eso sirve: para caminar."

Citas:

1.E. Morin. Epistemología de la Complejidad. En: Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjetividad.
Comp. D. Fried Schnitman. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1994. Pág. 421.
2. S. Acevedo de Mendilaharsu. La interdisciplina. Memoria, Historia, Narrativa. Reflexiones desde el psicoanálisis. Rev. Uruguaya de Psicoanálisis. N° 88, 1998. Pág. 191.
3. E. Morin. La Noción de Sujeto. En: Nuevos Paradigmas, Cultura y Subjetividad. Comp. D. Fried Schnitman. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1994. Pág. 84 - 85.
4. C. Hojaij. Introducción Epistemológica. Concepción de Psiquiatría Biológica. Psiquiatría Biológica Latinoamericana. Tomo II. Vol. III. Cangrejal Ed., Buenos Aires, 1993. Pág. 17
5. J. Triaca. Drogadicción: Pensar la Multicausalidad. Rev. de Psicoterapia Psicoanalítica. AUDEPP. Tomo I, N° IV, 2000. Pág. 48
6. Ph. Jeammet. Les Conduites Addictives: Un Pansement Pour la Psyqué. En: Les addictions. Dir. S. Le Poulichet. Presses Universitaires de France, París, 2000. Pág. 104
7. A. Pouy, J. Triaca. Clínica y Psicopatología del Uso Indebido de Sustancias Psicoactivas. Vintén Ed. Montevideo, 1995.
8. J. Guimon. Psicoanálisis y Conductas Adictivas: del doble diagnóstico a la automedicación. En: El Diagnóstico Psicopatológico en el Campo de las Drogodependencias. Seminario organizado por Grup Igia. Barcelona, 1989.
9. J. Triaca. Uso Indebido de Sustancias en el quehacer Médico Psiquiátrico. Sociedad de Psiquiatría del Uruguay. Actividad de Educación Médica Continua en Psiquiatría. (Video Biblioteca de SMU). 1997.
10. D. Vidart. Coca. Cocales y Coqueros en América Latina. Yoea Ed. Montevideo, 1991. Pág.18
11. M. Corcos. Miroir Social Et Identitë Virtuelle. En: Le Corps Absent. Dunod, París, 2000. Pág. 16 - 17
12. Abadie, Sonia. El Origen Temprano de las Patologías Adictivas. Patologías graves en la adolescencia. IV Jornadas de Adolescencia, Asoc. Psicoanalítica del Uruguay. 1999.
13. E. Morin. Op. cit. Pág. 422 -423.
14. M. Casas, G. Prat, R. Santis. Trastornos por Dependencia de Sustancias Psicotropas. En: Fundamentos Biológicos en Psiquiatría. Masson, Barcelona, 2000. Pág. 271 - 274
15. J. Javier Meana. Mecanismos Moleculares de la Adicción a la Cocaína y otros Psicoestimulantes. 4ª Congreso de la Sociedad Española de Toxicomanías.
16. M. Galanter, H. Kleber. Tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias de la American Psychiatric Press. Masson, Barcelona. 1997. Pág. 120 - 121
17. M. Casas, G. Prat, R. Santis. Op. cit. Pág. 276 - 279.