Palabras claves: Crisis, abordaje interdisciplinario, urgencia psiquiátrica, psicoterapia psicoanálitica.

Crisis tackling. An interdisciplinary perspective
An experience in a Psychiatric Hospital.

Summary: A work is introduced in which the objective is the theoretical and practical articulation in relation to the crisis subject matter. It rises from this subject interest and study and also from a Psychiatric Hospital work experience in a recent service, called S.O.E. (Orientation and Evaluation Service). It is characterized by the assistance in severe situations that may be solved or aimed at in 72 hours hospitalization. It is concluded in the building of an interdisciplinary tackling in these situations, through a clinic case sampling in the psychiatric emergency framework, with the social work’s assistance and sychoanalysis therapy.

Key words: Crisis, interdisciplinary tackling, psychiatric emergency, psychoanalysis therapy.

2. Conceptualizaciones sobre crisis:

La primera referencia documentada de tratamiento inmediato de las perturbaciones psiquiátricas parece ser durante la guerra ruso-japonesa (1904-1905), en donde se interviene para que los soldados se recuperen psiquiátricamente y sin demora para volver al campo de batalla. Las primeras investigaciones sobre crisis conocidas en el ámbito de la psiquiatría comienzan en Chicago, estudiando situaciones catastróficas. Analizan qué pasa con la gente que se ve sometida, con sus familiares, a situaciones bruscas de accidentes, de pérdidas, de muerte, que permiten observar la reacción del psiquismo ante un cambio súbito en las condiciones de vida. En esas situaciones trabajar en la elaboración del proceso de duelo promueve la recuperación y acrecienta la capacidad de adaptación en general. En esos estudios se propone que el tema de la crisis se piensa con relativa independencia de cuál sea la personalidad implicada en la misma. Esta independencia es relativa porque cada modo de ser, de carácter, cada rasgo de personalidad, podrá entrar o salir de las crisis con sus variantes particulares. Lo que acentúan los estudios sobre crisis, es que el ser humano en esas situaciones va a tener ciertas regularidades de comportamiento que no van a depender sólo de su carácter individual.
Las urgencias psiquiátricas son definidas como trastornos graves del estado de ánimo, el pensamiento o la conducta que requieren atención inmediata. Son imprevisibles, el paciente podría carecer de motivación para solicitar tratamiento, y podrían ser riesgosas para sí y para terceros.( Kaplan, 1997).
Las crisis pueden precipitarse por la intensidad del evento o por la capacidad de respuesta limitada del paciente a causa de su edad, inteligencia, salud física / mental, o fortaleza emocional. También pueden darse por complicaciones psicológicas o secuelas psicológicas de una enfermedad médica o un traumatismo significativo, de pérdidas o duelos.
Para algunos autores (Fiorini, 1999, Irigoyen, Minotto, Perez Lloveras, 1992 ), las situaciones de crisis implican una ruptura de un equilibrio anterior y el proceso de búsqueda de un nuevo equilibrio. Esta ruptura produce una desorganización psíquica, que puede manifestarse clínicamente como actividad de descarga (excitación psicomotriz) o desinvestidura (parálisis). La búsqueda da lugar a diversas resoluciones posibles: desorganización psíquica, sobreadaptación o transformación.(Fernández Mouján,1989) La crisis abarcan dos momentos: por un lado, el impacto de la situación traumática y por otro, el trabajo del yo para encontrar una salida.
Hay distintos tipos de crisis, las accidentales, situación en la que el psiquismo está expuesto a algo imprevisto, brusco, que cambia sus condiciones de vida (accidentes, atentados, catástrofes ambientales), las normales, en las cuales el psiquismo encuentra en un tiempo respuestas al cambio que se le presenta (nacimiento de un hijo, cambios evolutivos), las patológicas, que son complejas porque pasa el tiempo de las crisis normales y el psiquismo no encuentra respuestas, lo que pone en marcha una serie de circuitos retroalimentadores que amplifican la problemática de la crisis.
Las crisis por las cuales se consulta en las guardias de hospitales psiquiátricos son justamente la crisis patológicas.
En una crisis lo primero que se da como reacción psíquica global es la experiencia de angustia, lo que genera una experiencia de impotencia psíquica. Esta angustia, (Laplanche, 1989), es un estado de afecto provocado por un aumento de excitación que tiende a aliviarse a través de una acción de descarga (primera teoría de la angustia, en Freud,1933.). También se la define como aquello que le indica al yo (siendo éste el almácigo de la angustia), la inminencia de un peligro y aparece así la señal de angustia. Ésta es un dispositivo puesto en acción por el yo, ante una situación de peligro para evitar ser desbordado por el aflujo de excitaciones. Produce en forma atenuada la reacción de angustia vivida primitivamente en una situación traumática, lo que permite poner en marcha operaciones defensivas, segunda teoría de la angustia (Freud, 1926).
En las crisis desencadenadas por situaciones traumáticas el aparato psíquico es invadido por magnitudes de energía para lo que no está preparado. Se produce así un desborde del yo, las excitaciones que irrumpen masivamente se manifiestan como angustia automática, que toman al yo por sorpresa, aunque esto no implica la pérdida de conexión con la realidad. El trabajo de elaboración del yo queda reducido a su mínima expresión, dando lugar a fenómenos de desorganización psíquica (ansiedades psicóticas, confusionales, y paranoides). Así, el acontecimiento traumático configura un cuerpo extraño interno, (Lebigot,1998) que no se integra al yo y amenaza sus límites, ya que aporta exceso de excitaciones, superiores a su capacidad para simbolizarlos. Entonces el psiquismo busca su rápida descarga a través de la acción o a través del cuerpo (crisis de excitación psicomotriz o somatizaciones, respectivamente). Le queda al yo, de ser necesario, un recurso aún más extremo, la desinvestidura del objeto o de la realidad, como defensa masiva frente al dolor mental. En estos casos el hospital es continente por sí sólo, ya que es una manera de que el paciente se dé cuenta de que los otros se dan cuenta de la gravedad de lo que le pasa. El yo impotente, de esta manera, obtiene un continente comprensivo de su impotencia.
Así, una situación deviene traumática, por la intensidad del evento, o por la debilidad momentánea o permanente del yo. Este "yo" no esta aislado, sino que se encuentra inmerso en un contexto familiar – social, el cual está atravesado por diferentes procesos históricos sociales. Por eso entender y asistir ya sea al sujeto- familia- sociedad en una situación de crisis requiere revisar la práctica de manera continua dada la complejidad social, caracterizada por cambios estructurales significativos, crisis de legitimidad de las instituciones, incremento de situaciones de vulnerabilidad, de exclusión social, desempleo, inseguridad, falta de espacios de socialización entre otros, (Carballeda,1998). Estas situaciones son leídas como fuertes impactos en la subjetividad, y determinan la forma en que el sujeto- familia- sociedad afrontarán o no la situación de crisis.
En toda crisis hay un impacto intrapsíquico y un impacto a nivel relacional. Razón por la cual se cree que la asistencia que se debe brindar en los momentos de crisis en un hospital , no es sólo al individuo, sino también a su entorno.

3.1.Descripción y modalidad de trabajo del Servicio de Orientación y Evaluación. (S.O.E).

El servicio se crea en Septiembre del año 2004, formado en un primer momento, por un médico psiquiatra de planta y un enfermero. En Octubre, se integra al servicio una psicóloga residente y una trabajadora social de planta. La finalidad del mismo es la asistencia en situaciones agudas que puedan ser resueltas o encaminadas en 72 horas de internación. Se trata de reducir internaciones prolongadas y propiciar el giro de camas.
Se comienza a trabajar con dos camas, actualmente hay cuatro, ( dos de mujeres y dos de varones).
El paciente ingresa derivado por guardia y es evaluado en una primera instancia por el jefe del servicio (médica psiquiatra de planta), quien decide sobre la intervención de psicología (residente). La derivación a trabajo social, no es necesaria ya que hay dos profesionales (de planta y residente ), ven el 100% de los casos.
A lo largo de las 72 horas, se aborda el caso, teniendo en cuenta las características particulares del paciente y de la configuración familiar.
La primera aproximación de los elementos que han desencadenado la situación de crisis es a través de la documentación existente: la Historia Clínica. Se investiga la modalidad de ingreso, tanto a nivel institucional (guardia, derivación de otra institución de salud, Judicial, policial, otros), como familiar (solo – voluntario, familiar – acompañado). Se tiene en cuenta lo detallado por el médico de guardia en la hoja de ingreso; si ha tenido internaciones anteriores; o es la primera vez que acude al Hospital. Esto dará una pauta de la modalidad de intervención. Se aborda esta primera instancia en forma interdisciplinaria, para tener una percepción integral y completa de la problemática. Las entrevistas permiten hacer una aproximación diagnóstica de la situación individual y familiar (Diagnostico Presuntivo) y la formulación de algunas hipótesis acerca de la problemática, para luego pensar las posibilidades de cambio, y las alternativas de solución junto con la familia. Esto permite por un lado, favorecer el cumplimiento de objetivos planteados, evitando una recaída y por otro, proporcionarle a la familia un rol protagónico.
Luego, el equipo tratante decide si es necesario que el paciente sea derivado a otro servicio para una internación más prolongada, o que se dé el alta y continúe tratamiento en forma ambulatoria. Si es derivado a una internación más prolongada en el hospital, la trabajadora social y la psicóloga, hacen el seguimiento del paciente junto con el médico tratante del servicio al cual fue derivado.
Desde un diagnóstico sindromático, los cuadros que llegan a este servicio tienen que ver con excitación psicomotriz, intentos de suicidio; poliadicciones; descompensaciones psicóticas; estados depresivos, maníacos, descontroles impulsivos. Como excepción se internan casos judiciales o descompensaciones psiquiátricas de patología crónica que requieran más de 72 horas de asistencia, debido a que a veces no hay camas disponibles en otros servicios. En estos casos se hace la evaluación y el seguimiento hasta que se realice la derivación correspondiente.
La asistencia que se brinda está destinada no sólo al paciente, sino también a la familia o acompañante. Se postula que desde este momento es importante el acompañamiento y participación familiar, para que en un futuro, ésta forme parte de la rehabilitación y adherencia al tratamiento sugerido. Se considera que el paciente no entra en crisis solo, puede ser tanto el portavoz de un contexto que está pidiendo ayuda, o bien la familia está afectada o desbordada por la conflictiva individual.( Pichón – Riviere,1998)
El equipo tratante despliega un rol activo con la familia y con el paciente, no solo conteniendo y sosteniendo emocionalmente, sino también informando e involucrando a la familia en la situación desplegada.
En este espacio de acción, los terapeutas utilizan un amplio espectro de intervenciones verbales, que tienden a introducir nexos causales de pensamiento, a la organización del discurso y a la recuperación del proceso secundario, apelando a funciones yoicas de discriminación y jerarquización que den cuenta de la posibilidad de elaboración psíquica, para el paciente y su entorno (Fiorini, 1999). Considerando, la importancia de la alianza terapéutica durante el proceso, ya que sin esta se tornaría difícil cualquier tipo de intervención. Desde la cual se tiende a explorar, focalizar, planificar e informar.
El análisis de la urgencia psiquiátrica, es complejo, cada situación familiar es única y posee características específicas de acuerdo a su constitución, su estructura, su dinámica. Así, hay familias con patrones de contención, de participación y cooperación, como otras de agresión, distancia vincular, fusión emocional o poco diferenciada. Coadyuvan tanto elementos intrafamiliares como exofamiliares. Es importante observar, la estructura familiar: es decir tipo de uniones, información demográfica, formas de interacción entre sus miembros, comunicación, distribución de roles, pautas de funcionamiento, patrones de enfermedades previas, esquemas de adaptación o rigidez ante las transiciones, reorganización familiar después de situaciones críticas. Como también distinguir los modos de relación con su contexto de desarrollo social: comunidad, barrio, escuela, instituciones de salud, Municipio. La indagación en cada caso de las variables nombradas permitiría realizar un recorrido histórico y observar la repitencia de las crisis o momentos de vulnerabilidad social de la persona o las familias, evaluando los factores desencadenantes en la aparición de las crisis, los problemas potenciales, y los factores protectores.
Se infiere que este equipo de salud, frente al abordaje de las situaciones agudas, en el Servicio de Orientación y Evaluación en un hospital psiquiátrico, se centran en:

Asistencia: Atención directa al paciente y su entorno a partir del abordaje interdisciplinario. Despliegue de funciones de acompañamiento y contención aún cuando se decida que la situación requiera un tratamiento prolongado en otro servicio del hospital.

Orientación, asesoramiento y derivación correspondiente: Se informa sobre qué tipo de tratamientos son los adecuados según la situación vivenciada.

Intermediación, Articulación y Coordinación: Se analizan los recursos como las acciones y las relaciones intra e interinstitucionales.

Prevención y Promoción de la Salud: Se informa y enseña para la comprensión de la enfermedad mental y los fenómenos complejos que esto conlleva.

- Evaluación de los recursos y potencialidades Se tienen en cuenta estos aspectos para construir las intervenciones de abordaje y de externación, como así también para realizar orientación y sugerencias en cuanto a tipo y continuidad de tratamiento.
Se enfatiza en la necesidad de alternar la acción asistencial con la acción terapéutica y la reinserción socio – familiar.
Durante el proceso de intervención es imprescindible desarrollar una relación de confianza, ofrecer un plan de tratamiento realista, empatizar con las emociones expresadas, comprender la forma de percibir el mundo de la familia, que facilite, no sólo una perspectiva individual, sino también familiar y social.

Se presenta una situación de intervención interdisciplinaria en el S.O.E., a modo de ejemplo (no se realiza la presentación a la manera de un historial clínico, que requiere otro tipo de modalidad).

Datos personales y significativos de la historia de vida del paciente.

Paciente A, de 19 años de edad, soltero, con escolaridad incompleta que abandona en el 3er. ciclo del EGB, sin antecedentes psiquiátricos en la familia, tiene obra social. Ingresa derivado por un médico psiquiatra de una institución de rehabilitación para adicciones. Se encuentra en grave riesgo psicosocial debido al consumo abusivo de múltiples sustancias psicoactivas. Hace 5 días que consume en grandes cantidades (poxiran ), lo consigue en su lugar de trabajo (gomería), tiene dificultades para detenerse. Es la primera vez que se encuentra internado.
Consume todo tipo de drogas (marihuana, ácidos, cocaína, poxiran) desde los 12 años. Comienza a consumir por ofrecimiento en la puerta del colegio de los compañeros más grandes. Cuando se le pregunta por qué empezó a consumir refiere: ..."Para escaparme de los problemas que habían en mi casa"... . Para comprar droga, ha delinquido. La familia conviviente niega saber esta problemática.
En el mes de enero el paciente escribe una carta a su madre en la cual cuenta sobre su adicción y pide ayuda. A partir de ahí consultan y comienza tratamiento en un centro especializado.
Entre otros datos significativos se destaca: Repitencia en la escuela primaria, abandono del colegio a los 13 años a partir del inicio de conductas adictivas y problemas de conducta. No conoce a su padre, debido a que la madre le ha negado la identidad del mismo, nunca convivió con el padre biológico. Él mismo no sabe que A. es su hijo, ya que la madre se lo oculta. Actualmente la madre del paciente sigue en contacto esporádico con el padre de su hijo. La madre forma pareja con un hombre que le dio el apellido al paciente. Durante diez años de convivencia, el paciente recibió maltrato físico y psicológico por parte del padrastro con conocimiento de la madre. Ella, con este hombre tiene dos hijos varones que también fueron maltratados por él. Actualmente la madre ha formado otra pareja, espera un hijo de 4 meses de gestación. Hace 8 meses que el paciente convive con su abuela y bisabuela.

Abordaje en el servicio de orientación y evaluación. (S.O.E).

El paciente se interna con su consentimiento. Se realiza una primera entrevista, con una modalidad de abordaje interdisciplinaria. El paciente se muestra dispuesto a colaborar. En su discurso se observa cierto desgano, pobreza en los contenidos de pensamiento, con escaso correlato afectivo. Utiliza un lenguaje colmado de códigos de adolescentes y propio de adictos y marginales. Se encuentra lúcido, orientado globalmente, sin trastornos sensoperceptivos ni del pensamiento, presenta dificultades en el control de los impulsos, juicio crítico conservado, relativa conciencia de enfermedad.
Se lo medica con medicación ansiolítica, antidepresiva y antipsicótica
La trabajadora social y la psicóloga, consideran necesaria una entrevista con familiares del paciente a fin de detectar, cuál es su percepción de la situación y para diferenciar si la crisis tiene que ver con una problemática individual, o el paciente es un emergente de una problemática familiar.
Una vez cumplidas las 72 horas de abordaje, se analiza la situación individual, familiar, y social en una reunión de equipo interdisciplinario. Se discute la situación, se elaboran hipótesis diagnósticas, y se acuerdan las acciones a seguir:
Se evalúa una grave conflictiva familiar en relación con: Dificultades en la puesta de límites, por parte de la madre del paciente; exposición a maltrato físico y psicológico intrafamiliar durante diez años; función paterna debilitada, o en el otro extremo, autoritaria; función materna también debilitada; presencia de secretos familiares, que sostiene en algún sentido la sintomatología; indiscriminación de roles en el ámbito familiar; negación de la adicción de A, siendo este un paciente que presenta poliadicciones.
A partir de este análisis se considera lo siguiente: Se decide prolongar la internación en el servicio para pacientes mutualizados del hospital, con el objetivo de profundizar en el abordaje, llevando a cabo un proceso psicodiagnóstico a fin de evaluar diagnósticos diferenciales, sugerencias y pronóstico. Y continuar con la desintoxicación necesaria para ser reincorporado luego al centro de rehabilitación.
Teniendo en cuenta el diagnóstico presuntivo, las características de la configuración familiar y de los objetivos de la internación, en este nuevo servicio se acuerda que la psicóloga trabajara con el paciente, la trabajadora social con la madre del mismo y la psiquiatra llevara el tratamiento médico correspondiente. Esta estrategia de abordaje también ayuda a la discriminación de roles y funciones.
Finalmente el paciente se va de alta, con turnos asignados, dentro de la misma semana, para continuar tratamiento con el médico y psicólogo tratante, que lo derivaron en un primer momento, del centro de rehabilitación. Se realiza un seguimiento desde el hospital para conocer la evolución, adherencia o no, al tratamiento sugerido y cierre del proceso llevado a cabo.

4. Conclusiones:

Considerando los objetivos propuestos y teniendo en cuenta la reciente creación de este servicio, se cree que el abordaje interdisciplinario, en estas situaciones, permite percibir, asistir al paciente y familia desde una perspectiva integral.
En este servicio de orientación y evaluación, enmarcado en la urgencia psiquiátrica, se pretende no solo la asistencia médico - psiquiátrica para compensar biológicamente al paciente, sino la asistencia interdisciplinaria, alternando la acción asistencial y terapéutica con la reincersión sociofamiliar. Este abordaje fortalece y refuerza el tratamiento posterior, ya que no solo es asistencial sino también preventivo.
La presencia del equipo de salud en este servicio, en función de escucha, opera como continente posibilitando la apertura y el despliegue de la situación como punto de partida para poner en funcionamiento el pensamiento, la capacidad de reflexión y la integración de aspectos emocionales. Esta función de escucha incluye la exploración, delimitación, planificación y focalización de los puntos a trabajar.
La intervención tiene como objetivo poder establecer vínculos de palabras; si hay alguien que escucha, se puede empezar a dialogar sobre lo no dicho y así se muestra un modelo diferente de afrontamiento de la situación.
Esta modalidad de trabajo exige repensar cotidianamente la práctica. El trabajo en equipo, de diferentes disciplinas, requiere de su construcción diaria en función del diálogo. Es imprescindible la conceptualización de la práctica en relación a: Conceptos geneales acerca del proceso salud - enfermedad, a la búsqueda de acuerdos y consensos alrededor de los derechos de los pacientes, y a la comprensión de la nueva situación social como marco. Por eso se cree que es importante la realización de este tipo de trabajo en un esfuerzo por sistematizar y conceptualizar nuevas maneras y abordajes de trabajo.
Así se plantea al trabajo interdisciplinario, como una oportunidad de acceso a lo nuevo y complejo de la situación social actual. La misma esta atravesada por la incertidumbre, el incremento de las desigualdades, el crecimiento de la exclusión social, la inequidad en la distribución de los recursos destinados a la promoción, prevención, asistencia, y tratamiento en la salud mental, lo cual exige la necesidad de nuevas formas de diálogo e intervenciones entre diferentes disciplinas.
La conformación de un equipo de trabajo implica sostener espacios de diálogo, donde lo convocante es aquello que interpela a la intervención, donde cada integrante no pierde su singularidad, sino que aporta desde ella. En definitiva la interdisciplina no es un problema de encuentro o sumatoria de campos de saber, sino de interacción y reciprocidad simétrica. Es decir de complementariedad.

5. Referencias bibliografías.

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17- Pichón – Riviere, E, "El proceso grupal". Bs.As. Argentina. Ed. Nueva Visión. 1998.

Lic. Carolina Greco (1).
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