Algunas notas sobre las crisis de pánico
Lisandro Vales

A partir de la experiencia clínica con pacientes que han tenido ataques de pánico, se intenta indagar al respecto (1).-
Para ello realizaré una breve descripción desde el abordaje psicobiológico, el modelo cognitivo – conductual , para finalizar con la propuesta y los desarrollos psicoanalíticos.-

El abordaje Psicobiológico - La vulnerabilidad del locus coeruleus

Los pacientes que presentan ataques de pánico tendrían una vulnerabilidad del locus coeruleus, a las influencias de la hormona liberadora de corticotrofina, por el aumento de sus descargas noradrenérgicas, lo que se traduce en un aumento del alerta o vigilancia, "que produce aumento de actividad parahipocámpica con descargas en áreas prefrontales, hipotalámicas, talámicas e hipofisarias, que a su vez provoca descargas noradrenérgicas y de cortisol."(2)

Si bien en esta vulnerabilidad (3) pueden incidir factores genéticos, se ha encontrado que estos pacientes "han tenido padres que los han sobreprotegido, pero cuidado poco. Entendemos por "cuidado" la habilidad de los padres para comunicarse, expresar emociones y promover el acercamiento afectivo, y por "sobreprotección", la inhabilidad de los padres para permitir el crecimiento personal, el desarrollo, la independencia y el respeto por la autonomía de los hijos." (4)

Por lo general se expresa en la niñez, en una tendencia al aislamiento social, dificultades en el juego y en la separación, en la adolescencia como síntoma de fobia social y en la "adultez con los síntomas o con el ‘aura’ panicosos" (5)
El tratamiento se realiza con benzodiazepinas de alta potencia (alprazolam y clonazepam) y antidepresivos

Aportes desde el Modelo Cognitivo

Desde el punto de vista cognitivo comportamental, "los ataques de pánico son accesos bruscos de ansiedad, con sensaciones de carácter marcadamente físico, de comienzo repentino, que pronto llegan al máximo (en el plazo de un minuto) y que duran habitualmente alrededor de 20 minutos". (6)
El ataque de pánico estaría relacionado con un "sistema de alarma del organismo"(7) y para su comprensión existe el modelo cognitivo de Clarck

Se trata de trabajar con los canales de la ansiedad: el cognitivo, el fisiológico y el conductual.-
Desde lo cognitivo se hace una psicoeducación explicándole al paciente cuales son los mecanismos de la ansiedad, que estos son mecanismos normales que todos los seres humanos poseen.
Por otro lado, también desde lo cognitivo se realizan técnicas de reestructuración cognitiva (8).
En lo fisiológico se realizan técnicas de respiración y relajación para disminuir la ansiedad, y en el conductual se trabaja con técnicas de coping (afrontamiento) en forma progresiva.-
El tratamiento supone una suerte de entrenamiento del paciente para que pueda afrontar las crisis de pánico y así superarlas.-

Aportes desde la visión Psicoanalítica

Ya en 1894, Freud nos habla de la interconexión entre un nivel representacional, un nivel emocional y sus manifestaciones corporales, nos habla que la "expectativa angustiada es el síntoma nuclear de la neurosis ... pueda decirse que aquí está presente un quantum de angustia libremente flotante, que, en vista de la expectativa, gobierna la selección de las representaciones y está siempre pronto a conectarse con cualquier contenido de representación que le convenga ... No es esta la única manera en que puede exteriorizarse el estado de angustia, que se mantiene las más de las veces latente para la conciencia, pero en continuo acecho. También puede irrumpir de pronto en la conciencia, sin ser evocado por el decurso de las representaciones, provocando un ataque de angustia" (9).-
Este ataque de angustia, a que hace referencia Freud podríamos decir que no es ni mas ni menos que una descripción actual de a lo que hoy llamamos "ataque de pánico", por lo que vale la pena citar como Freud lo describe:
"Un ataque tal puede consistir en el sentimiento de angustia solo, sin ninguna representación asociada, o bien mezclarse con la interpretación más espontánea, como la aniquilación de la vida, «caer fulminado por un síncope», la amenaza de volverse loco; o. bien el sentimiento de angustia se contamina con una parestesia cualquiera (semejante al aura histérica) o, por último, se conecta con la sensación de angustia una perturbación de una o varias funciones corporales -la respiración, la actividad cardíaca, la inervación vasomotriz, la actividad glandular-. De esta combinación, el paciente destaca ora un factor, ora el otro: se queja de «espasmos en el corazón», «falta de aire», «oleadas de sudor», «hambre insaciable», etc., y en su exposición es frecuente que el sentimiento de angustia quede completamente relegado o se vuelva apenas reconocible como un «sentirse mal», un «malestar»."(10)
En 1926, en inhibición, síntoma y angustia, Freud plantea su segunda teoría de la angustia, abandonando así la teoría de la angustia por libido transmudada (11), es decir ya la angustia no resulta del estancamiento de la libido, sino que esta es de origen biológico y muy relacionada con lo traumático.
Aquí describe dos angustias, la angustia señal en tanto prepara al sujeto para un peligro, lo previene de una situación traumática, y la angustia automática que reacciona frente a esa situación traumática.-
Hugo Bleichmar a través de su enfoque "Modular – Transformacional", en el cual existen múltiples sistemas (Narcisismo, sensual - sexual, apego, heteroautoconservación, regulación psicobiológica) que motivan al psiquismo, que no actúan como unidades estancas e independientes, sino que se relacionan a través de su historia generativa y sus transformaciones en distintos niveles, plantea que para abordar a los trastornos de pánico "tenemos que tener en cuenta:

El nivel de los significados y significantes (indicios o señales) que despiertan la angustia. O sea el tipo de representaciones que en cada sujeto es capaz de poner en marcha el circuito de la angustia.
El nivel neurobiológico (cerebral / hormonal) y corporal que forma parte de los mismos.
La reacción frente a la angustia, es decir, cómo el sujeto se representa cuando siente angustia, cuán peligrosa siente que la angustia es para él, las anticipaciones que hace al captar las manifestaciones de la misma..
La realimentación entre los circuitos anteriores. " (12)

El psicoanálisis trabaja muy bien en el nivel (13) a) es decir, el de los significados y significantes que actúan como fuente de angustia, pero resulta insuficiente si no se trabajan los otros niveles.-
Que el conflicto o las situaciones traumáticas hallan originado las condiciones necesarias para que se origine un ataque, estas no son suficientes para explicar los ataques de pánico, dado que hay una manifestación corporal neurovegetativa y una codificación de los peligros que la angustia advierte o conllevaría
Por lo general, en los pacientes con trastorno de pánico es importante y relevante la relación entre el pánico y el trauma, y si bien es importante trabajar aquellas causas que motivó su primer ataque, se ha visto que también es importante trabajar las causas que mantienen los ataques (Bleichmar 1999, Echeburúa 1986), dado que la crisis quedó inscripta en "una evocación a una situación traumática"
El "ataque de pánico corresponde a una situación de desequilibrio psicobiológico -en este sentido, resultaría equivalente a la "angustia automática"- y, luego, las manifestaciones corporales o los conflictos o las situaciones inconscientes que estuvieron presentes en su desendenamiento le anticipan al sujeto, cuando vuelven a estar activas en el inconsciente y la conciencia, que el acceso de pánico puede repetirse. Por tanto, se trata de lo que conocemos como "angustia señal", en que la angustia surge ante un indicador o señal conectados con la situación que originalmente provocó el ataque de pánico.
Por ello, cuando el sujeto entrevea inconscientemente que hay o habrá conflicto interpersonal, o que perciba, también inconscientemente, su propia rabia y hostilidad hacia el otro -lo que hace anticipar una respuesta agresiva ya sea en forma de castigo o de abandono-, o que sienta excitación sexual con los temores que ésta pueda ocasionar, o que fantasee abandonar por narcisismo a un objeto al cual, simultáneamente, desde la autoconservación siente como protector, o que se represente como insuficiente para enfrentar una tarea o asumir una responsabilidad, cualquiera de estas condiciones, además de despertar angustia, actúa en un nivel semiótico como señal de que podrá sobrevenir un ataque de pánico porque esas condiciones precedieron a la primera crisis de pánico y a las subsiguientes. No es sólo que el conflicto produzca angustia sino que la codificación que se le otorga a la situación conflictiva como capaz de provocar la angustia es la que contribuye a producirla. " (14)

Bleichmar menciona que el advertirle al paciente, que no corre peligro por tener un ataque de pánico y explicarle que es lo que le sucede (15), es un trabajo importante pero es insuficiente, y a su vez hay casos en que no es recomendable (16). En tal sentido él plantea "encarar: la existencia de una representación básica del self, la de "self en peligro", representación que no se limita a la reacción frente a la angustia sino requiere del estudio de la diversidad de causas que originan a ésta y que la mantienen activa. Representación a la que el sujeto puede llegar por distintos caminos: ya sea por fijación a situaciones traumáticas en las que se sintió impotente frente a figuras o una realidad externa amenazante, o por conflictos psíquicos que por encadenamiento puramente interno conducen a ese sentimiento de hallarse en peligro, o por el poder de los discursos parentales que transfunden su imaginario, o por identificación con la representación de "self en peligro" que éstos tienen de sí mismos." (17)
En cuanto al tratamiento plantea tener en cuenta las "fuentes/causas" de la angustia y la "reacción" frente a esta generando un sentimiento de control.-

El aporte de una perspectiva Vincular, nos permitiría tener mas herramientas en nuestro arsenal terapéutico, que sin duda el acontecimiento (18) del primer y los siguientes ataques de pánico han generado nuevos sentidos en los sujetos del vinculo de las distintas configuraciones vinculares.-
En muchos casos, los vínculos familiares, "mantienen" una relación con los ataques de pánico, en el sentido de que pueden contribuir en fomentar y sostener la sensación del "self en peligro" que mencionaba Bleichmar.-

Algunas reflexiones

A través de estas líneas se intentó tener una primera aproximación al tema, que necesita no sólo de una comprensión multidimensional sino también de un abordaje interdisciplinario atendiendo a la complejidad que presenta.-
Varios caminos a recorrer quedan, y alguno de ellos puede tener que ver con el tipo de intervenciones del analista, que según Bleichmar pueden ser: intervenciones analíticas y "para-analíticas", estas ultimas son intervenciones que no obstaculizan el análisis. ¿cómo hacer estas intervenciones? ¿son las que implican el trabajo mas a nivel consciente? ¿pero el psicoanálisis, no trabaja el inconsciente desde el nivel consciente, analizando las manifestaciones y/o irrupciones inconscientes?
¿Cómo se podría trabajar el nivel fisiológico, que implican técnicas de respiración y relajación?

Para los cognitivos – comportamentales los ataques de pánico "se curan" con técnicas de coping (afrontamiento) ¿es posible utilizarlas dentro de un dispositivo psicoanalítico? ¿podrían ser éstas intervenciones "para-analíticas?

¿Qué consideraciones hay que tomar a la hora trabajar en pareja o en familia?

1 Es de acotar que los pacientes han tenido dichos ataques 4 o 5 años antes de consultar y "están curados"
2 (Moizeszowicz J. 1998)
3 También se ven en el estrés y en algunos estados emocionales (rabia, alegría y excitación sexual).
4 (Moizeszowicz J. 1998)
5 Ibid
6 Echeburúa 1986
7 Ibid
8 Las técnicas de reestructuración cognitiva tienen su fundamento en modelo ABC de Albert Ellis.-
9 Freud, S.- "Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de «neurosis de angustia» (1895 [1894])". Obras completas. Tomo III. Amorrortu Editores, 1976, pag 94
10 Ibid, pag 94
11 Según H. Bleichmar existe hoy evidencia empírica que sustenta el abandono que Freud realizó (Bleichmar 1999)
12 (Bleichmar 1999)
13 "Nivel terapéutico efectivo pues si se elaboran, dependiendo del caso, la angustia de separación, la agresividad y sus consecuencias, la sexualidad, la culpa, la persecución, el narcismo, la opresión que impone el otro significativo al desarrollo del self y la pérdida del sentimiento de ser agente activo de las propias acciones, etc., se van disminuyendo las condiciones capaces de poner en funcionamiento los circuitos de la angustia" (Bleichmar 1999)
14 Bleichmar 1999
15 Empleado en terapias cognitivo - comportamentales
16 "en un paciente racionalizador, oposicionista por narcisismo, el momento que hemos denominamos informacional puede estar totalmente contraindicado, requiriendo, en cambio, un análisis, desde el inicio, de la transferencia negativa y la desconfianza". (Bleichmar 1999)
17 Bleichmar 1999
18 El acontecimiento, según Nelson Gottlieb en su trabajo "Relación, relación de objeto y vinculo" "inaugura una nueva situación en el psiquismo de cada integrante del vínculo ... implica una situación que a partir de allí se generan sentidos",

Bleichmar, H. (1999). "Tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque "Modular – Transformacional" , Aperturas Psicoanalíticas http:///www.aperturas.org, No. 3
Bleichmar, H. (2001). "El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes. ", Aperturas Psicoanalíticas http:///www.aperturas.org, No. 9 (Noviembre 2001)
Echeburúa E. (1986) "Evaluación Tratamiento Psicológico de los trastornos de ansiedad" Fundación Universidad – Empresa. Madrid 1986.-
Freud, S. (1894) "Sobre la justificación de separar de la neurastenia un determinado síndrome en calidad de «neurosis de angustia" (1895 [1894]). Obras completas. Tomo III. Amorrortu Editores, 1976.-
Freud, S. (1926) "Inhibición, síntoma y angustia". (1926 [1925]) - Obras completas. Tomo XX. Amorrortu Editores, 1976
Laplanche J. y Pontalis J. B., Diccionario de psicoanálisis, Ed. Labor, Barcelona 1979
Moizeszowicz J. (1998) "PSICOFARMACOLOGÍA PSICODINÁMICA IV.
Estrategias terapéuticas y psiconeurobiológicas." Paidos, BS. AS